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                  An

                  Der Weinkeller Lauf

                  Geuderstr. 25

                  91207 Lauf

                  Telefax: 09123 - 182715

                  E-Mail: weinvertrieb.keller@web.de

                  Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:

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                  Bestellt am/ erhalten am:

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                  Name des/der Verbraucher(s):

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                  Anschrift des/der Verbraucher(s):

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                  Unterschrift des/der Verbraucher(s):

                  ________________________________________________________________

                  Datum:

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